1. หน้าหลัก
  2. กิจกรรม
  3. ประสบการณ์จาก Leipzig

ประสบการณ์จาก Leipzig

ผมได้มีโอกาสเดินทางไปดูงาน ณ เมือง Leipzig ประเทศเยอรมนี เป็นเวลา 3 เดือน ก่อนไปก็ค่อนข้างกังวล เพราะภาษาอังกฤษก็ไม่แข็งแรง ภาษาเยอรมันก็ไม่ได้เลย แต่พอได้กลับมาเมืองไทยก็เครียดอีกครั้ง เพราะสารสนเทศและประชาสัมพันธ์ของสมาคมรังสีหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาคนเก่งของพวกเราได้มอบหมายให้ผมเขียนประสบการณ์จากการไปดูงานลงข่าวของสมาคม ซึ่งผมจะพยายามทำให้ดีที่สุดครับ

โรงพยาบาลที่ผมไปดูงานจะมีชื่อเสียงทางด้าน Endovascular treatment มีการจัดประชุมวิชาการระดับนานาชาติ LINC มีผู้เข้าร่วมประชุมเกือบสามพันคน โดยผู้เข้าร่วมประชุมจะเป็นแพทย์ Vascular surgery, Cardiologist หรือ Interventional Radiologist ซึ่งผมได้มีโอกาสไปร่วมประชุมและได้ดูงานต่อที่โรงพยาบาลเป็นเวลา 3 เดือน

การประกันสุขภาพที่นี้ประชาชนจะได้รับการดูแลจากรัฐบาลเป็นหลักร่วมกับระบบร่วมจ่าย ซึ่งที่นี้เก็บ VAT 19 % ค่ารักษาพยาบาลในโรงพยาบาลก็ใช้ระบบ DRG เหมือนบ้านเรา แต่เพดาน DRG สูงกว่าเยอะมาก อีกทั้งอุปกรณ์ที่ใช้ในการรักษา วิธีการสั่งซื้อก็ให้หลายโรงพยาบาลร่วมกันต่อรองราคา จึงทำให้มีอุปกรณ์ให้เลือกใช้ได้หลากหลายไม่จำกัด Brand และราคาอุปกรณ์บางอย่างถูกกว่าประเทศไทยมากกว่าครึ่งเสียอีก ไม่เหมือนการจัดซื้อในประเทศไทยที่ต้องจำกัดชนิดและยี่ห้อของผลิตภัณฑ์ และที่นี้มีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดี จึงทำให้เป็นแหล่งของข้อมูลวิจัย บริษัทเครื่องมือต่าง ๆ จึงนำอุปกรณ์มาให้ใช้เพื่อการวิจัย ทำให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์ อีกทั้งยังมีผลงานวิจัยออกมามากมาย

แผนกที่ผมไปดูงานคือ Angiology department แพทย์ที่มาอยู่ประจำแผนกก็จะเป็นแพทย์ที่จบ Internal medicine แล้วมาต่อบอร์ด Angiology หรือบางคนก็มาเรียนทั้ง Cardiology และ Angiology โรงพยาบาลที่ดูงานชื่อ Park Hospital Leipzig ซึ่งเป็นโรงพยาบาลขนาด 600 เตียง เชื่อมติดกับโรงพยาลบาลศูนย์หัวใจ โดยมีแผนกเอกซเรย์อยู่ตรงกลาง ซึ่งทำให้งานของเอกซเรย์ค่อนข้างมากเพราะต้องรองรับงานของทั้งสองโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากที่มาที่แผนก Angiology ซึ่งเป็นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดไม่ค่อยได้ทำ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลอดเลือด (CT Angiography )ทำให้ต้องมีการวินิจฉัยตำแหน่งของหลอดเลือดที่เป็นโรคโดยการใส่สายสวนหลอดเลือด (Conventional Angiography) ซึ่งเป็นการตรวจที่มีเสี่ยงสูงกว่าเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ แต่ที่นี้ก็จะมีการคัดกรองผู้ป่วยโดยใช้อัลตราซาวน์ก่อนที่คลีนิคผู้ป่วยนอก ซึ่งทำให้สามารถวางแผนเบื้องต้นและสามารถขยายหลอดเลือดหลังจากทำการตรวจหลอดเลือดโดยการใส่สายสวนหลอดเลือดได้เลย แต่ก็มีผู้ป่วยบางส่วนที่ยังไม่รักษาต่อทันทีหลังจากใส่สายสวนตรวจหลอดเลือดเสร็จเพราะผู้ป่วยบางรายที่มีลักษณะโรคที่สามารถเข้าร่วมโครงการวิจัยได้จะต้องมีการตรวจเพิ่มเติมก่อนเข้าร่วมวิจัย หรือผู้ป่วยบางรายแพทย์ก็จะนัดมารักษาในวันที่มี Work shop หรือวันที่แผนกนี้เป็นส่วนหนึ่งของการประชุมต่างๆ ที่มีการถ่ายทอดสดการรักษาผู้ป่วย (Live case) ไปยังที่ประชุมต่าง ๆ ซื่งจะเป็นวันที่ค่อนข้างวุ่นวาย เพราะมีทั้งช่างกล้อง เครื่องมือถ่ายทอดสดต่าง ๆ อยู่ในห้องเอกซเรย์หลอดเลือดเล็ก ๆ

ช่วงที่ผมไปดูงานก็จะมีแพทย์จากสาธารณรัฐประชาชนจีนหมุนเวียนกันมาดูงานครั้งละ 2 คน คนละ 6 สัปดาห์ต่อเนื่องตลอดทุกเดือน การรักษาโรคหลอดเลือดในประเทศจีนมีจำนวนผู้ป่วยมาก แพทย์ประจำโรงพยาบาลนี้กล่าวว่า Stock อุปกรณ์การรักษาโรคหลอดเลือดในประเทศเยอรมนีมีน้อยลงเพราะอุปกรณ์ส่วนใหญ่ต้องส่งไปที่ประเทศจีนซึ่งเป็นตลาดที่ใหญ่กว่า

แพทย์เยอรมันที่นี้พูดภาษาอังกฤษได้ดี ซึ่งสำเนียงฟังไม่ยากและพูดไม่เร็ว คงเป็นเพราะเป็นภาษาที่สองเหมือนเรา พยาบาลพอพูดได้บ้าง ผมสามารถเข้าช่วยทำหัตถการได้ แต่ไม่สามารถทำเองได้เนื่องจากพูดภาษาเยอรมันไม่ได้ แต่มีเพื่อนแพทย์ไทยที่เป็นหมอศัลยกรรมหลอดเลือดเคยมาดูงานที่นี้เป็นระยะเวลา 1 ปีซื่งสามารถพูดภาษาเยอรมันได้สามารถทำหัตถการได้โดยลำพัง ที่นี้จะมีบริษัทเครื่องมือพาแพทย์จากประเทศต่าง ๆ ในยุโรบมา workshop บ่อย ประมาณ 2-3 ครั้งต่อเดือน ซึ่งเป็นวันที่ผมชอบเพราะ Professor จะพูดภาษาอังกฤษทั้งวันทำให้เราไม่ต้องคอยถามเขา และยังได้ประสบการณ์จากแพทย์ที่มาจากประเทศต่าง ๆ อีกด้วย

ที่นี้มี Staff หลักอยู่ 4 คน ได้แก่ Prof. Dr. Dierk Scheinert : Medical Director, Head Department of Angiology ซึ่งเราจะคุ้นหน้าในการประชุมต่าง ๆ ท่านจะเข้าทำหัตถการไม่บ่อยซึ่งส่วนใหญ่ท่านจะเน้นด้านงานวิจัยและไป lecture ตามที่ต่าง ๆ Dr. Andrej Schmidt : Chief senior physician จะทำหัตถการบ่อยที่สุด และในความรู้สึกผมคิดว่าแพทย์ท่านนี้เทคนิคดีที่สุดในโรงพยาบาลนี้ และมี senior physician อีก 2 ท่านคือ Dr. Sven Bräunlich และ Dr. Matthias Ulrich อีกทั้งยังมีแพทย์ Fellow หลายท่านหมุนเวียนเข้ามาทำหัตถการ ที่นี้มีเครื่อง Single plane angiography suite 3 ห้อง เริ่มทำงานตั้งแต่ 8 นาฬิกา และเลิกงานประมาณ 19-20 นาฬิกา โดยจะมีพยาบาลมาเปลี่ยนเวรตอน 14 นาฬิกา โดยแต่ละวันจะมี staff หลัก มาวันละ 1-2 คน

การรักษาที่นี้บางอย่างใช้อุปกรณ์ที่มีราคาค่อนข้างสูง ซึ่งแพทย์ในยุโรบบางประเทศก็ไม่มีใช้ และอุปกรณ์บางอย่างที่มีราคาสูงอาทิเช่น Laser, Intravascular Ultrasound ที่นี้เองก็จะไม่ค่อยใช้ ซึ่งมักใช้ในวันที่มี work shop หรือ ประชุม Live case เพื่อโชว์เท่านั้น

ซึ่งเทคนิคที่โดดเด่นของสถาบันนี้ในการทำ peripheral endovascular treatment ก็คือการทำ retrograde puncture ที่บริเวณ distal SFA, proximal tibial artery หรือ dorsalis pedis artery โดยเขาจะใช้เทคนิคก็ต่อเมื่อไม่สามารถนำลวดผ่านบริเวณหลอดเลือดที่ตันได้โดยวิธี antegrade approach โดยมักจะเลือกใช้มากกว่า re-entry device เพราะ re-entry device ในโรงพยาบาลนี้ก็ยังมีราคาค่อนข้างสูงอยู่ เขาจึงมักใช้ retrograde puncture เทคนิคนี้ก่อน ซึ่งเทคนิคนี้เขาจะแทงเข็มโดยใช้ Fluoroscopy เป็นตัวช่วยในการแทงเข็มเข้าไปยังหลอดเลือด โดยเข็มที่ใช้เขาจะใช้เข็มเบอร์ 21 G จะเป็นเข็มสั้นหรือยาวขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่แทงเช่นถ้าแทงที่หลอดเลือด distal SFA หรือ proximal anterior tibial artery หรือ peroneal artery ก็จะใช้เข็มยาว แต่ถ้าแทงที่หลอดเลือด dorsalis pedis artery ก็จะใช้เข็มสั้น การเลือกตำแหน่งที่จะแทงก็จะขึ้นอยู่กับตำแหน่งหลอดเลือดที่อุดตันเป็นหลักโดยจะพยายามแทงหลอดเลือดที่ใหญ่กว่าก่อน อาทิเช่น ถ้าตำแหน่งหลอดเลือดที่ตันที่บริเวณ mid SFA ก็จะเลือกแทงเข็มที่บริเวณ distal SFA เพราะถ้าแทงต่ำกว่านั้นหลอดเลือดจะมีขนาดเล็กกว่าทำให้มีโอกาส spasm ได้ง่าย โดยตอนแทงเข็มก็จะฉีดสารทึบรังสีจาก catheter ที่อยู่ด้านบนต่อตำแหน่งที่ตัน และแทงเข็มหลอดเลือดที่ต่ำกว่าตำแหน่งที่ตัน โดยใช้ Fluoroscopy เป็นตัวช่วย ซื่งเมื่อแทงเข้าแล้วก็จะใช้ V18 wire สอดเข้าไป จากนั้นก็จะใส่ support microcatheter โดยไม่ใส่ Vascular sheath แต่อาจใส่ sheath No 4 Fr ถ้าแทงที่ตำแหน่ง distal SFA ซึ่ง Microcatheter ที่เขาแนะนำอยู่สองแบบคือ CXI catheter(2.6Fr) ของ COOK กับ Quick Cross catheter(2.3Fr-3.4Fr) ของ Spectranetics โดยเขาจะชอบ CXI มากกว่าเพราะ catheter จะแข็งกว่าและขนาดเท่ากันตลอดทั้งสายสวน ส่วน Quick Cross ปลายจะเล็ก ส่วนต้นของสายสวนจะใหญ่ขึ้น และจะแข็งน้อยกว่า หลังจากนั้นก็จะสอด wire พร้อม catheter ผ่านตำแหน่งที่ตัน และเมื่อผ่านได้ ก็จะเอา catheter ที่มาทาง antegrade approach รับ wire ที่มาจาก retrograded approach (ดังรูปที่ 1 )

รูปที่ 1 : สอด wire จาก catheter ที่มาจาก retrograde approach เข้าไปยัง catheter ที่มาจาก antegrade approach

จากนั้นก็ใส่ catheter ที่มาจาก antegrade approach ผ่านส่วนที่ตันลงมา จากนั้นก็จะเอา catheter หรือ sheath ที่ retrograde puncture site ออก โดยถ้าเป็นตำแหน่ง distal SFA หรือ proximal tibial artery ก็จะใช้ pressure cuff ขนาดกว้าง 4 นิ้ว พันตรงตำแหน่งที่แทงเข็ม โดยขึ้น pressure ให้มากกว่า systolic blood pressure เล็กน้อย ประมาณ 5 นาที ซึ่งระหว่างนั้นอาจฉีดสารทึบรังสีเพี่อดูว่ามี contrast extravasation หรือไม่ ถ้ามีก็จะนำ Balloon catheter มาอุดที่ตำแหน่งที่แทงด้วย แต่ถ้าไม่มีก็จะ Balloon angioplasty ตำแหน่งที่ตีบตันต่อไป แล้วค่อยฉีดสารทึบรังสีหลังจากปล่อย pressure cuff ว่ามี extravasation หรือ spasm หรือไม่ แต่ถ้า puncture ที่ตำแหน่ง dorsalis pedis artery ก็จะให้แพทย์ผู้ช่วยทำการกดระหว่างที่ทำหัตถการต่อไป

และถ้าตำแหน่งที่ตันอยู่ที่ SFA หรือ popliteal artery และไม่สามารถผ่าน wire เข้า true lumen แม้ว่าจะทาง retrograde approach ก็จะใช้ double balloon technique (ดังรูปที่ 2 )

การได้ไปดูงานครั้งนี้ ผมได้รับประสบการณ์มากมาย และถ้าท่านใดมีโอกาสได้ไปประชุม LINC ที่ Leipzig ผมขอแนะนำให้ไปดูงานต่อหลังจากประชุมเป็นระยะเวลา 1 สัปดาห์ ก็น่าจะได้ประโยชน์มาก เพราะจะมีผู้ป่วยที่เขาเก็บไว้สำรองในการทำ Live case มากมาย ซึ่งเราจะได้เห็นการทำหัตถการและอุปกรณ์ต่าง ๆ ที่ใช้จริงในการทำผู้ป่วยปกติ ซึ่งแตกต่างจาก Live case บ้างเล็กน้อย อีกทั้งยังได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับแพทย์หลายชาติที่มาดูงานหลังจากประชุมเสร็จเช่นเดียวกับเราเช่นกัน สุดท้ายนี้ต้องขอขอบคุณสมาคมที่ให้โอกาสได้เขียนประสบการณ์ในครั้งนี้ ขอบคุณมากครับ